S účinností od 1. 1. 2020 je limit snížen na 500 Kč u pojištěnců, kteří jsou poživateli invalidního důchodu pro invaliditu třetího stupně a doložili tuto skutečnost kopií rozhodnutí o invalidním důchodu pro invaliditu třetího stupně, a u pojištěnců, kteří byli uznáni invalidními ve druhém nebo třetím stupni, avšak invalidní důchod jim nebyl přiznán pro nesplnění podmínky doby pojištění, a doložili tuto skutečnost kopií posudku o posouzení zdravotního stavu (dále jen “invalidní pojištěnci”).
Pokud pojištěnec své zdravotní pojišťovně nedoloží, že je poživatelem invalidního důchodu pro invaliditu třetího stupně nebo že byl uznán invalidním ve druhém nebo třetím stupni, vztahuje se na něj automaticky limit dle věku. Tyto limity zůstávají i po 1. 1. 2020 beze změn:
- 1 000 Kč u dětí mladších 18 let a u pojištěnců starších 65 let (vždy včetně kalendářního roku, ve kterém dovršili daný rok věku)
- 500 Kč u pojištěnců starších 70 let (včetně kalendářního roku, ve kterém dovršili 70. rok věku)
- 5 000 Kč u ostatních pojištěnců.
Invalidní pojištěnci ve věku od 70 let tedy nic oznamovat a dokládat nemusejí, podle zákona mají ochranný limit 500 Kč na základě věku.
Do limitu se započítávají pouze započitatelné doplatky zaplacené pojištěncem za předepsané částečně hrazené léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely. Nezapočítávají se částky za zdravotnické prostředky.
Nárok na snížený limit vzniká až od 1. 1. 2020, tj. od účinnosti novely zákona o veřejném zdravotním pojištění, která tuto možnost zavedla. Přeplatků nad limit za rok 2019 se změna netýká (vypočítávají se podle věkových limitů).
Doložení nároku na snížený limit
Je opravdu nutné hlásit pojišťovně již existující invaliditu pro nárok na snížený limit? Proč se údaj nepřevezme z informačního systému pojišťovny?
Zákon o veřejném zdravotním pojištění stanoví s účinností od 1. 1. 2020, že pojištěnci musí své zdravotní pojišťovně doložit, že jsou poživateli invalidního důchodu pro invaliditu třetího stupně, resp. že byli uznáni invalidními ve druhém nebo třetím stupni, avšak invalidní důchod jim nebyl přiznán pro nesplnění podmínky doby pojištění. Teprve od data, kdy tuto zákonnou podmínku splní, mají pojištěnci nárok na snížení limitu, tzn. až od tohoto data (nejdříve však od 1. 1. 2020) bude VZP snížený limit uplatňovat pro výpočet částky uhrazených doplatků nad tento snížený limit.
Použijte formulář Oznámení o přiznaném stupni invalidity a pro účely vracení přeplatků v něm nezapomeňte vyplnit číslo bankovního účtu.
Existující kategorie pojištěnců v informačním systému pojišťovny souvisejí s jejich nárokem na platbu pojistného státem, netýkají se ochranných limitů na doplatky za léčivé přípravky. Údaje pro snížení limitu na 500 Kč z důvodu invalidity tedy není možné převzít z informačního systému, protože v něm není vedena samostatně příslušná kategorie pojištěnců, tak jak ji pro snížení limitu definuje zákon.
Snížený limit mají mít pojištěnci, kteří jsou poživateli invalidního důchodu pro invaliditu třetího stupně a doložili tuto skutečnost kopií rozhodnutí o invalidním důchodu pro invaliditu třetího stupně, a pojištěnci, kteří byli uznáni invalidními ve druhém nebo třetím stupni, avšak invalidní důchod jim nebyl přiznán pro nesplnění podmínky doby pojištění, a doložili tuto skutečnost kopií posudku o posouzení zdravotního stavu.
Pojištěnci, kteří jsou poživateli invalidního důchodu pro invaliditu třetího stupně, jsou v systému vedeni v rámci největší kategorie státních pojištěnců (C), což jsou bez rozlišení všichni poživatelé důchodu z českého důchodového pojištění. Tedy důchodů starobních, invalidních, vdovských/vdoveckých i sirotčích.
Osoby, které jsou invalidní ve třetím stupni, avšak invalidní důchod jim nebyl přiznán, jsou také v systému zaznamenány, ale v rámci jedné z kategorií státních pojištěnců (N), což jsou “osoby, které jsou invalidní ve třetím stupni nebo které dosáhly věku potřebného pro nárok na starobní důchod, avšak nesplňují podmínky pro přiznání důchodu, nemají příjmy ze zaměstnání, samostatné výdělečné činnosti a důchod z ciziny nepřesahuje minimální mzdu”. Jejich data také není možné ze systému vyjmout, protože ten je nerozliší od druhé skupiny osob v kategorii N, tedy od osob, které dosáhly věku potřebného pro nárok na starobní důchod, avšak nesplňují podmínky pro jeho přiznání. A tyto osoby nemají nárok na snížený ochranný limit z důvodu invalidity – mají stanovený limit dle věku (od 65 do 70 let ve výši 1 000 Kč, od 70 let ve výši 500 Kč).
Pojištěnci, kteří byli uznáni invalidními ve druhém stupni, avšak invalidní důchod jim nebyl přiznán pro nesplnění podmínky doby pojištění, pak v informačním systému pojišťovny dosud vůbec nejsou podchyceni; nejsou státními pojištěnci.
Vše výše uvedené je tedy důvodem, proč musí pojištěnec své pojišťovně aktivně ohlásit a doložit, že má nárok na snížení ochranného limitu na 500 Kč z důvodu invalidity, dle zákona. Zákon toto “ohlášení a doložení” nestanoví jako obecnou povinnost pojištěnce, ale jen jako podmínku k uplatnění jeho práva na snížený limit. Pokud pojištěnec nic “neohlásí a nedoloží”, má nadále limit stanovený dle věku. Invalidní pojištěnci nad 70 let samozřejmě nic ohlašovat nemusí, protože v tomto věku už mají všichni pojištěnci ochranný limit jen ve výši 500 Kč.
Více informací najdete na stránce věnované snížení ochranného limitu doplatků za léky u invalidních pojištěnců.