Zahraniční zkušenosti v integrovaných zdravotně sociálních službách
Růst počtu nejstarších seniorů s vyšší rizikem disability a křehkosti („frailty“) a sníženou soběstačností, růst prevalence neurodegenerativních onemocnění, prodlužování délky života s disabilitou a současně snižující se dostupnost péče v rámci rodiny a přání seniorů zůstat s omezením a nemocí co nejdéle ve vlastním prostředí – to jsou základní trendy, v důsledku kterých roste poptávka po integrovaných zdravotních a sociálních službách.
Přestože každá země má odlišný historický vývoj v oblasti zdravotnictví a sociální pomoci a klade odlišný důraz na roli rodiny a veřejného sektoru, některé problémy jsou společné. Jedná se např. o fragmentaci a neprovázanost zdravotních a sociálních služeb, nedostatečně efektivní a udržitelné financování, bariéry v multidisciplinární a týmové spolupráci nebo účinná podpora stárnutí i umírání v domácím prostředí.
Fragmentace a nekoordinovanost služeb se přitom netýká jen zdravotně sociální péče, ale také zdravotnictví samotného, zejména péče o chronicky nemocné. Častým příkladem je nadměrná spotřeba léků (polypragmazie), nefunkční vazby mezi primární a specializovanou ambulantní péčí a nemocniční péčí nebo včasná diagnostika demencí. Příčinou rostoucích problémů v koordinaci služeb je také zvětšující se propast mezi zvyšující se specializací a akutní péčí na jedné straně a rostoucím počtem starších křehkých pacientů s více diagnózami (polymorbiditou). Zdravotní systémy založené na „indexových diagnózách“ (disease-oriented model) již nevyhovují potřebám stárnoucí a dlouhověké populace s rostoucím počtem chronicky nemocných osob dožívajících se relativně vysoké věku, u kterých je nejdůležitějším aspektem kvality života zachování funkčního zdraví a soběstačnosti.
Obce jsou přirozeným koordinátorem integrované zdravotně sociální péče
Kompetence obcí a kvalita místní samosprávy jsou pro koordinaci a dostupnost integrovaných podpůrných služeb rozhodující. Za příklad dobrého řešení je považováno Švédsko, kde odpovědnost za zdravotní péči spadá na regionální samosprávy (18 krajů) a odpovědnost za sociální služby naopak na obecní samosprávy (290 municipalit). Obdobný systém je v Anglii, kde zdravotní péči zajišťuje Národní zdravotní služba (NHS) a 211 tzv. „Clinical commissioning groups“ a sociální služby 152 municipalit. Ve Švédsku jsou obce motivovány k tomu, aby zajistily dostupnost sociálních služeb pro osoby propouštěné ze zdravotnických zařízení tak, že pokud jim služby nezajistí, přebírají automaticky náklady na „sociální hospitalizaci“. V Anglii sice správa zdravotních a sociálních služeb spadá pod dva různé systémy a úrovně samosprávy, ale současně je integraci služeb ne místní úrovni dlouhodobě věnovaná značná pozornost. Významnou roli ve formování politiky ve Velké Británii přitom hrají nevládní organizace, například organizace The King’s Fund, která v březnu 2014 vydala novou publikaci s názvem „Making our health and care systems fit for an ageing population“ zaměřenou na přizpůsobení zdravotních a sociálních služeb stárnutí populace. V ní uvádí řadu odbornými studiemi a výzkumy podložených doporučení na zlepšení integrace zdravotních a sociálních služeb, zvýšení dostupnosti potřebné zdravotní péče v domovech pro seniory nebo předcházení akutním hospitalizacím obyvatel sociálních nebo ošetřovatelských zařízení. Představuje v ní model politiky a opatření pro stárnoucí populaci zahrnující 9 komponent od podpory aktivního stárnutí až po podporu autonomie a paliativní péči na konci života. V České republice na rozdíl od Švédska a Anglie obce v zajištění služeb často selhávají, což je důsledkem mimo jiné nezvládnuté reformy veřejné správy a chybějící legislativní odpovědnosti za dostupnost jednotlivých druhů sociálních služeb a jejich financování.
Potenciál geriatrie a rehabilitace zůstává nevyužitý
The King’s Fund mimo jiné zdůrazňuje nutnost zvýšení dostupnosti komplexního geriatrického hodnocení (CGA) s cílem snížení rehospitalizací a zlepšení funkčního zdraví. Upozorňuje na to, že multimorbidní a křehcí pacienti s nespecifickými příznaky (např. zmatenost, pády, imobilita apod.) jsou nesprávně označováni za „sociální hospitalizace“ a „ležáky“. Zdravotní stav v pobytových zařízeních sociálních služeb se zhoršuje a začíná se podobat stavu, který byl nedávno příznačný spíše pro zdravotnická zařízení poskytující komplexní ošetřovatelskou péči („nursing homes“). Britská geriatrická společnost proto v roce 2013 vydala doporučení na zajištění zdravotní péče pro seniory v sociálních pobytových službách (domovech) pro seniory. V Anglii i Švédsku přitom existují velké rozdíly v kvalitě zdravotních a sociálních služeb v jednotlivých regionech, což se projevuje mimo jiné v odlišné míře rehospitalizací.
Ve Francii se v rámci Plánu pro solidaritu ve stáří (Plan Solidarité Grand Age) pokoušeli o plošné zavedení preventivního skríningu křehkosti (frailty) u osob nad 70 let praktickými lékaři. Z důvodu finančního podhodnocení toto hodnocení však nebylo trvale zavedeno. Hodnocení křehkosti je tak prováděno v denních geriatrických centrech fungujících v rámci nemocnic. Nedostanou se k němu však všichni pacienti praktických lékařů, kteří by toto hodnocení potřebovali. Podpora dostupnosti geriatrické péče na různých úrovních a vzdělávání v geriatrii narůstá s ohledem na očekávaný rychlý nárůst nejstarších seniorů s vyšším rizikem křehkosti a ztráty soběstačnosti.
Příspěvek na péči jako součást financování dlouhodobé péče
Většina z uvedených zemí v důsledku rostoucí poptávky po službách dlouhodobé péče řeší otázku stabilního a udržitelného financování a finanční dostupnosti služeb prostřednictvím například příspěvku na péči. Jedním z modelů stabilního financování je sociální pojištění na dlouhodobou péči. Německo tento systém zavedlo v roce 1995 jako nejmladší povinné pojištění v rámci německého systému sociálního pojištění (zdravotní pojištění bylo zavedeno v roce 1883, úrazové pojištění v roce 1884, důchodové v roce 1889 a pojištění proti nezaměstnanosti v roce 1927), a to s primárním motivem zastavení růstu nákladů. Tento záměr se však nepodařilo naplnit. Z tohoto pojištění se financuje poskytování příspěvku na péči (Pflegegeld) stanoveného na základě posouzení míry potřeby péče ve třech základních úrovních (Pflegestufe). Příspěvek může být čerpán v podobě peněžní nebo jako „věcná dávka“ v podobě služby, přičemž varianta čerpání v podobě finanční dávky je nižší (např. ve třetím stupni 1 550 EUR při čerpání prostřednictvím služby oproti 700 EUR při zvolení finanční formy příspěvku). Příspěvek je možné stejně jako v ČR čerpat i v rámci využívání neformální péče v rámci rodiny. Z 2,5 mil. osob s potřebou dlouhodobé péče v Německu jich 70% (1,76 mil.) dostává péči v domácím prostředí a necelá třetina (30%, 743 tis.) v pobytových službách či domovech pro seniory. Obdobně v České republice zavedení příspěvku na péči nenaplnilo očekávaný cíl, kterým bylo podpořit rozvoj zejména nepobytových sociálních služeb. Kapacity a nabídka terénních sociálních služeb pro seniory v uplynulém období spíše stagnovala a rostly zejména kapacity pobytových služeb, mimo jiné právě z důvodu nedostatečné nabídky a komplexnosti komunitních zdravotně sociálních služeb.
Ve Francii je od roku 2002 poskytován „příspěvek na autonomii“ (APA – allocation personnalisée d’autonomie), který je financován z Národního solidárního fondu pro autonomii seniorů a osob se zdravotním postižením (Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées). Tuto dávku pobírá ve Francii více než jeden milion osob, převážně senioři s mírně sníženou soběstačností. Zhruba 61% příjemců žije ve vlastní domácnosti. Příspěvek je využíván na platbu za pobytovou dlouhodobou péči, která je vedle tohoto zdroje financována také ze zdravotního pojištění (zdravotní péče) a přímých plateb za „ubytování a stravu“ v rozsahu od 1,5 až 4 tis. EUR měsíčně, což je více než průměrný důchod, který ve Francii činí 1 200 EUR.
Rodinná péče stále hraje dominantní roli a poskytuje až 80% péče o seniory. Ve Velké Británii asociace rodinných pečujících dobře fungují a podílejí se na formulaci opatření a prosazování zájmů rodinných pečujících. Výrazná je role pečujících u péče o osoby s demencí. Francie přijala již třetí Alzheimer plán (2001, 2004 a 2008). Švédsko zavedlo národní standardy kvality péče o seniory s demencí a zřídilo Národní registr osob s demencí s cílem zlepšení a monitorování indikátorů kvality od stanovení diagnózy až po poskytování léčby a péče. Užívání neuroleptik se podařilo snížit na 50% a počet úrazů v důsledku pádů o 78%.
Účastníci konference upozornili na potřebu vzdělávání v geriatrii. Ve Francii v posledních letech vzrostl zájem o geriatrii v praxi i v akademické rovině (počet profesorů geriatrie se zdvojnásobil). V rámci pregraduálního vzdělávání se geriatrie v Izraeli vyučuje na všech čtyřech lékařských fakultách. Další vzdělávací program se poskytují zdravotním sestrám, ředitelům zařízení sociálních a zdravotních zařízení dlouhodobé péče, zaměstnancům denních center a dobrovolníkům. Gerontologie se vyučuje jako magisterský obor. V rámci postgraduálního vzdělávání je dostupná specializace v geriatrii, postgraduální kurzy pro lékaře a nelékařské pracovníky.
Autor: Petr Wija
Publikováno ve Zdravotnických novinách dne 16. června 2014 (ročník 63, číslo 13).
