Zpráva veřejného ochránce práv a práva osob s demencí

S ohledem na demografický vývoj je zřejmé, že problematika péče o osoby trpící syndromem demence bude čím dál významnější po celém světě. Veřejný ochránce práv se proto rozhodl zjistit, jak je péče o tuto mimořádně zranitelnou skupinu osob zajišťována v České republice. V roce 2013 provedl ochránce celkem 15 systematických návštěv domovů pro seniory a domovů se zvláštním režimem (z toho jedna návštěva byla opakovaná). Dále provedl i jednu návštěvu neregistrovaného zařízení, které fakticky poskytovalo pobytové sociální služby pro klienty trpící syndromem demence. Na návštěvy neregistrovaných zařízení se ochránce zaměřil již v minulosti a bude v nich pokračovat i v roce 2014. Cílem návštěv bylo především zjistit, v jakých podmínkách senioři žijí, jak je s nimi zacházeno, zda je respektována jejich důstojnost a dodržována základní práva, a zda je péče přizpůsobena specifickým potřebám této cílové skupiny.

Při posuzování kvality odborné péče v těchto zařízeních ochránce spolupracoval s odborníky na danou problematiku z oboru zdravotnictví, kteří se aktivně účastnili systematických návštěv. Ochránce rovněž uzavřel memoranda o spolupráci s Českou asociací sester, Českou alzheimerovskou společností a Českou společností paliativní medicíny, aby byla zajištěna odbornost doporučení z oblasti ošetřovatelské a zdravotní péče.

Hlavní pozornost při provádění systematických návštěv ochránce zaměřil na pobytová zařízení sociálních služeb, která poskytují péči seniorům trpícím syndromem demence. Šetření proběhlo i v jednom neregistrovaném zařízení. Špatné zacházení ochránce konstatoval v sedmi případech. Navštívena byla (chronologicky od začátku roku 2013) tato zařízení: Domov pro seniory Třebíč, Domov Slaný, Alzheimercentrum Průhonice, o. p. s. (Praha), Charitní dům pokojného stáří Cetechovice, Domov pro seniory Světlo (Drhovle), Domov pro seniory Uničov, s. r. o., Domov pro seniory Kobylisy (Praha), Domov pro seniory Pyšely, Dům seniorů Liberec – Františkov, TOREAL, spol. s r. o. (Královské Poříčí), Domov u zámku, o. s. (Chvalkovice na Hané), Lázně Letiny, s. r. o., Domov pro seniory Pampeliška (Česká Lípa), Domov pro seniory Zlaté slunce (Ostrava) a Centrum komplexních služeb pro rodinu a domácnost Kunštát.

Během návštěv byly sledovány zejména oblasti, jako je prostředí a vybavení zařízení, respektování autonomie vůle, zajištění soukromí klientů, volnost pohybu klientů, zajištění bezpečí klientů, kvalita poskytované sociální a ošetřovatelské péče či podmínky sjednání a obsah smlouvy o poskytování sociální služby. Společným jmenovatelem jednotlivých témat bylo zajištění lidské důstojnosti a ochrana (nejen) základních práv a svobod klientů.

K nejčastějším pochybením při zkoumání materiálních podmínek patřilo nepřizpůsobení prostředí potřebám klientů s demencí. Ti mohou být dezorientovaní a mohou lehce zabloudit i ve známém prostředí. Prostor, kde se pohybují, má být proto přehledný a podporovat orientaci v prostoru (například barevné odlišení jednotlivých pater, piktogramy na dveřích pokojů, orientační značky na chodbách a podobně). Ochránce rovněž vytýkal, pokud v zařízení nebyla společná jídelna či prostor pro společné trávení času. Společné pravidelné stolování má totiž zásadní socializační význam a klienti s demencí z něj mohou v závislosti na fázi onemocnění významně profitovat (zlepšuje kvalitu života klientů, vytváří náplň dne, pomáhá zachovávat soběstačnost).

V oblasti zajištění soukromí se ochránce zabýval zejména tím, zda je respektováno soukromí klientů na toaletě, při hygieně či při ošetřovatelských úkonech, ať už probíhají v koupelně, na lůžku v pokoji či na sesterně. Doporučoval, aby nikdo nebyl vystaven pohledu ostatních klientů a tyto úkony probíhaly za zavřenými dveřmi, případně za plentou. Dále kritizoval, pokud klienti neměli možnost uschovat si bezpečně svoje věci. Ačkoliv si je ochránce vědom toho, že ne všichni klienti s demencí jsou schopni využívat klíče od skříně či od 82 Ochránce a místa, kde dochází k omezení svobody / Zařízení pro seniory s demencí zásuvky, doporučoval, aby ti, kteří tuto schopnost mají, měli k dispozici uzamykatelný prostor ve svém pokoji, a aby pro všechny byly vytvořeny podmínky pro bezpečné uložení věcí před krádežemi.

Při kontrole zajištění volnosti pohybu klientů ochránce zkoumal především používání opatření omezujících pohyb ve smyslu § 89 zákona o sociálních službách (zákon č. 108/2006 Sb., ve znění pozdějších předpisů). Častým pochybením bylo nezákonné podání medikace s tlumicím účinkem. Ochránce zjistil, že lékaři často předepisují nepravidelné podání léku s tlumicím účinkem pro případ neklidu či agrese. Ordinace jsou však natolik neurčité, že v praxi o podání tišícího léku nerozhoduje lékař, ale zaměstnanec zařízení (v několika případech i nezdravotník). Zařízení to také nepovažuje za použití opatření omezující pohyb, ani pokud je v konkrétním případě účelem podání takto předepsaného léku omezení klienta v pohybu (zabránění mu v chůzi, ve vstávání z lůžka či kvůli agresivnímu chování). V řadě případů o podání medikace s tlumivým účinkem nebyly vedeny řádné záznamy; z existujících záznamů vznikaly pochybnosti, zda byly naplněny zákonné podmínky pro podání tlumicího léku coby opatření omezujícího pohyb a v několika případech byly přímo získány důkazy o postupu v rozporu se zákonným zákazem omezování ve volném pohybu.

Co se týká kvality poskytované péče, ochránce se ve všech zařízeních zaměřoval na správnou výživu klientů. Zejména ti, kteří mají omezené komunikační schopnosti či jsou trvale upoutáni na lůžko, jsou zcela odkázáni na péči personálu, jež musí zahrnovat i zajištění výživy. Nejvýznamnějším pochybením v této oblasti bylo podcenění rizika malnutrice a její nedostatečná prevence. V řadě zařízení není prováděn nutriční screening, klienti nejsou pravidelně váženi, není systematicky sledován příjem stravy a zařízení nespolupracují s nutričním terapeutem. Klienti trpící syndromem demence přitom patří k ohroženým z hlediska vzniku malnutrice a někteří jsou v oblasti zajištění výživy zcela odkázáni na péči personálu zařízení. Souvisejícím problémem je úprava stravy. Ochránce kritizoval, pokud byly při mechanické úpravě stravy (mixování) smíchány všechny složky jídla dohromady, což ve výsledku působilo značně neesteticky, nechutně, a klient měl zcela znemožněn jakýkoliv pozitivní zážitek z jídla. Ochránce se rovněž zaměřil na způsob přípravy a podávání léků klientům. Kritizoval, pokud byly léky připravovány podle medikačních listů, v nichž bylo personálem zařízení přepisováno, škrtáno, a nebylo možné ověřit správnost ordinace. Dále vytýkal, pokud léky nebyly bezpečně uloženy a měly k nim přístup i osoby, které nejsou oprávněny s nimi nakládat. Ve většině navštívených zařízení neměli klienti s demencí stanoven mikční režim (stanovení formy a četnosti dopomoci na toaletu), v několika případech byl dokonce personálem uměle urychlován nástup plné inkontinence. Ve většině zařízení nebyla systematicky zjišťována ani sledována deprese, rovněž se neprováděl standardizovaný monitoring bolesti. Konečně ochránce vytýkal, pokud u trvale ležících klientů nebylo z dokumentace zjistitelné, jak dlouho již klient nevstává z lůžka, kdo rozhodl o jeho dalším ponechávání v lůžku celý den a z jakého důvodu. Trvalé upoutání na lůžko přitom představuje zásadní a často nezvratné zhoršení kvality života, mělo by být proto konzultováno s lékařem a mělo by být řádně zaznačeno v dokumentaci klienta. V oblasti zajištění bezpečnosti klientů ochránce zjistil nejvíce pochybení v nesprávném používání postranic. I když si zaměstnanci zařízení uvědomovali, že postranice může klienta omezit v pohybu, nezabývali se už účelem jejího použití, pokud s jejím nasazováním vyslovil souhlas opatrovník či příbuzný klienta. Ochránce tak opakovaně vysvětloval, že použití postranice je v pořádku, je-li jejím účelem ochrana klienta před pádem, a to v situaci, kdy byla neúspěšně vyzkoušena či důvodně předem vyloučena jiná méně restriktivní preventivní opatření. V takovém případě slouží postranice jako standardní ošetřovatelský nástroj a souhlasy třetích osob jsou právně nevýznamné. Pokud je však účelem nasazení postranice omezení klienta v pohybu, jedná se o nežádoucí stav, který nelze zhojit ani případným souhlasem. Častým závažným pochybením byla i nedostatečná prevence pádů. Pády přitom mohou pro seniory představovat velmi závažné důsledky (například zlomeniny, zranění hlavy, úzkost, deprese a podobně). Ochránce kritizoval, pokud nebylo u jednotlivých klientů systematicky vyhodnocováno riziko pádu, nebyly řádně analyzovány příčiny, nebyla přijímána preventivní opatření a nebyla vedena přehledná statistika pádů. Ochránce rovněž získal poznatky o nedostatku financí v dané oblasti sociálních služeb, byť to nebylo cílem návštěv zařízení. Způsob financování sociálních služeb je vícezdrojový a významným zdrojem poskytovatelů zůstávají dotace ze státního rozpočtu. Výše dotačních prostředků vyhrazených pro tuto oblast stagnuje či klesá. Poskytovatelé sociálních služeb jsou tak nuceni krátit úvazky odbornému zdravotnickému personálu; redukce pracovních míst se nevyhýbá ani ostatním zaměstnancům v přímé péči. Tento stav ovlivňuje kvalitu poskytované péče a negativně se dotýká života klientů v zařízeních. V některých případech zařízení z toho důvodu nemohou plnit standardy kvalitní péče o tuto specifickou cílovou skupinu klientů. Jako příklad lze uvést zařízení, kterému ochránce doporučoval zajistit každodenní přítomnost vrchní sestry na pracovišti a kde ocenil péči o klienty poskytovanou dostatkem pracovníků v přímé péči. Navštívené zařízení následně ochránce informovalo, že je naopak z ekonomických důvodů nuceno úvazky zdravotnického personálu krátit a propustit další zaměstnance v přímé péči.

Zobecněné poznatky, související doporučení a systémové zhodnocení zveřejní ochránce ve shrnující zprávě v roce 2014. Již v roce 2013 pro praxi připravil a zveřejnil dílčí výstupy, jako je dokument Extrakty ze zpráv z návštěv zařízení pro seniory, či pojednání o problémech při zajištění nutrice seniorů.

Zdroj: Souhrnná zpráva o činnosti veřejného ochránce práv za rok 2013