Ze všech infekčních nemocí nejvíce lidí umírá na tuberkulózu. Ohroženi jsou zejména sociálně vyloučení, pacienti po transplantaci nebo na biologické léčbě

Jako každoročně i letos Světová zdravotnická organizace (WHO) připomněla 24. březen jako den boje proti tuberkulóze (TBC). Právě 24. března v roce 1882 Robert Koch oznámil svůj objev tuberkulózního bacilu, což otevřelo cestu k diagnostice a léčbě tuberkulózy. Navzdory významnému pokroku v posledních desetiletích je tuberkulóza stále příčinou nejvyššího počtu úmrtí na infekční onemocnění na světě. Odhaduje se, že denně zemře více než 4500 osob. Podle WHO zemřelo v roce 2016 celkem 1,8 milionu z 10,4 milionů nemocných s tuberkulózou. Téměř třetinu nemocných v ČR tvoří cizinci. Kromě chudých a sociálně vyloučených nemoc ohrožuje také pacienty po transplantaci a pacienty na biologické léčbě (viz více níže).

Onemocnět tuberkulózou může kdokoliv, nicméně této nemoci se daří především mezi lidmi žijícími v chudobě, v komunitách na okraji společnosti a dalšími zranitelnými skupinami obyvatel. Patří mezi ně migranti, uprchlíci, etnické menšiny, pracovníci v riziku, starší osoby atd.

Faktory jako podvýživa, špatné bydlení a hygiena, kouření a závislost na alkoholu, cukrovka, mohou přispívat k většímu riziku onemocnění tuberkulózou. Lékařské a odborné společnosti proto právě v době pandemie COVID-19 vyzvaly kuřáky: Odložte cigaretu, pomozte v boji s virem! (viz dopis níže).

Česká republika patří dlouhodobě k zemím s nízkým výskytem tuberkulózy. Systém prevence, aktivního vyhledávání nemocných a potenciálně nemocných osob, jejich diagnostika a léčba jsou v ČR na vysoké úrovni. Incidence onemocnění tuberkulózou každoročně mírně klesá a i počet onemocnění multirezistentní tuberkulózou je u nás jeden z nejnižších na světě a ročně se jedná o jednotky nových případů.

V roce 2016 bylo hlášeno 517 onemocnění tuberkulózou všech forem a lokalizací, téměř 30 % případů představovaly osoby narozené mimo ČR, především z Ukrajiny, Slovenska, Vietnamu a Rumunska. Onemocnění se vyskytovalo častěji u mužů, nejčastější výskyt byl mezi 40 a 59 lety. Nejvíce nemocných bylo evidováno s bydlištěm v hlavním městě Praze. Multirezistentní forma byla diagnostikována u 6 osob z celkového počtu nemocných.

Především výskyt multirezistentní tuberkulózy představuje závažnou zdravotní hrozbu pro světovou populaci a měl by být podnětem pro zintenzivnění boje proti tuberkulóze.

Tuberkulóza někdy číhá pod povrchem. Ohrožuje transplantované a pacienty na biologické léčbě

Tuberkulóza, která tiše spí v těle, nehlásí se kašlem, pocením ani únavou, není vidět na rentgenu. Projeví se ve chvíli, kdy její nositel podstoupí transplantaci nebo začne užívat biologickou léčbu. V tu chvíli se stává nebezpečným protivníkem, který může i zabít – nazývá se latentní tuberkulózní infekce a v ČR ji odhadem v těle nosí tisíce lidí.

Na situaci upozornili čeští plicní lékaři v rámci Světového dny tuberkulózy 24. března. To uplynulo přesně 138 let od chvíle, kdy německý lékař Robert Koch odhalil zákeřný bacil Mycobacterium tuberculosis, způsobující nemoc nazvanou tuberkulóza.

„Zajímá nás, co číhá pod hladinou. Latentní tuberkulózní infekce v Česku ohrožuje několik desítek tisíc pacientů před nebo po transplantacích a těch, co čekají nebo procházejí biologickou léčbou nemocí, jako například Crohnova choroba, idiopatické střevní záněty, roztroušená skleróza, revmatoidní artritida, psoriáza ale i astma a podobné. Ohrožuje i pacienty na dialýze. Mykobakterie tuberkulózy mohou v klidu „spát“ v jejich těle.

Ve chvíli, kdy těmto pacientům léky na jiné onemocnění sníží imunitu, se bacil vzbudí a oni pak nedokáží vzplanutí tuberkulózy čelit. Pacienti, kteří podstoupili transplantaci orgánů, především plic, a mají latentní tuberkulózní infekci, čelí až 70procentnímu riziku vzplanuti nemoci,“ říká prof. MUDr. Martina Vašáková, Ph.D., předsedkyně České pneumologické a ftizeologické společnosti (ČPFS).

Plicní lékaři před latentní formou infekce varují a chtějí registr

Latentní tuberkulózní infekce nemá typické projevy, na rentgenu se neukazuje, a přitom pacienta přímo ohrožuje na životě. „Správně by ti, kteří mají podstoupit transplantaci solidního orgánu nebo kostní dřeně, či právě biologickou léčbu, měli být otestováni tuberkulinovým kožním testem a IGRA testem z krve. Jestliže jsou tyto testy – jeden nebo druhý nebo oba naráz – pozitivní, měli by dostat léky. Ne každé pracoviště ale postupuje dle našich doporučení a své pacienty testuje. Nemáme tak přehled o pozitivních nálezech a o tom, zda a jestli vůbec tyto pacienty léčí,“ vysvětluje prof. Vašáková. Na rozdíl od lidí s aktivní tuberkulózou se lidé s latentní tuberkulózní infekcí mohou léčit doma.

„Dali jsme se na cestu úplného vymýcení tuberkulózy. Kontrola latentní infekce nám v dosažení cíle pomůže. Plánujeme založit registr latentní tuberkulózy, abychom zmapovali zcela všechny, kterých se nebezpečí vypuknutí nemoci v souvislosti s jinou léčbou může týkat,“ doplňuje prof. Vašáková.

Svoji roli sehrají ambulantní plicní lékaři, kteří při prohlídkách identifikují rizikové pacienty, tedy například ty, kteří procházejí moderní léčbou chronických nemocí, nebo co již dříve přišli do styku s nakaženými tuberkulózou. „Ambulantní pneumologové by na rizika měli také myslet a pacienty otestovat,“ uvádí předsedkyně ambulantních pneumologů ČPFS MUDr. Ivana Čierná Peterová.

Průměrný věk nemocných je 52 let. Téměř třetinu nemocných v ČR tvoří cizinci

Česká republika patří díky kvalitní práci plicních lékařů k zemím, které udržují výskyt tuberkulózy na velmi nízké úrovni. Nasvědčují tomu i letošní předběžná data z národního Registru TBC, která jasně ukazují, že se počet nemocných lidí výrazně nezvýšil – 442 v loňském roce versus 444 v roce 2018. Průměrný věk nemocných je 52 let.

Mezi nemocnými jsou i 4 děti do 15 let věku. Podíl TBC u cizinců loni dosáhl 30 %, tedy 134 případů, mezi nemocnými jsou nejčastěji Ukrajinci, Rumuni, Vietnamci, Slováci a Mongolové.

Nejvyšší podíl cizinců mezi nemocnými je tradičně v Praze (41,6 %) a v Plzeňském kraji (58 %). „Na Plzeňsku a Rokycansku jsou nemocní s TBC především Ukrajinci, Rumuni, Slováci, Bulhaři a jiní, kteří zde pracují mimo jiné v montovnách. V Pardubickém kraji bylo 7 nemocných cizinců z Rumunska, bez výjimky se jedná o agenturní pracovníky dělnických profesí,“ doplňuje MUDr. Jiří Wallenfels, vedoucí Národní jednotky dohledu nad tuberkulózou. Loni na tuberkulózu zemřelo 16 lidí.

Všechna data o tuberkulóze si bude možné prohlédnout na novém portále Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) na adrese: tbc.uzis.cz. „Prohlížeč umožní veřejnosti i lékařům mimo jiné získat a třídit informace o výskytu tuberkulózy podle roku výskytu, krajů ČR, věku postižených osob a dalších charakteristik,“ říká Mgr. Tereza Nováková z ÚZIS, který prohlížeč připravuje.

Když radost z nové léčby vystřídá šok

Jako štěstí v neštěstí – tak by mohla popsat svůj příběh paní Dana (43). Poté co několik let bojovala s bolestivými a nepříjemnými projevy revmatoidní artritidy, konečně svitla naděje v podobě léčebné studie, která jí měla zpřístupnit biologickou léčbu. Jakmile ji však lékaři do studie zařadili, aby jí pomohli od projevů této chronické nemoci, testy v jejím těle objevily další číhající hrozbu. Ta mohla být, v kombinaci s jejím chronickým onemocněním, smrtelná.

„Nejprve jsem musela projít všemi způsoby léčby revmatoidní artritidy, které hradí pojišťovna, abych se vůbec mohla dostat do studie, která by mi umožnila biologickou léčbu. Když se mi to konečně povedlo, musela jsem absolvovat rozsáhlé vyšetření, při kterém se zkoumá celkový zdravotní stav, zda je pacient schopen léčbu zvládnout a splňuje parametry pro danou studii,“ popisuje paní Dana, která pracuje jako vedoucí na poště. Při tomto vyšetření lékaři v jejím těle objevili bakterie způsobující tuberkulózu. Naštěstí se podle nich však nejednalo o aktivní nemoc, ale „pouze“ o latentní tuberkulózní infekci bez jakýchkoli projevů.

„Byl to pro mě šok, vůbec jsem si nedovedla představit, že bych něco takového v životě mohla mít. Pořád jsem přemýšlela, kde jsem ji vlastně mohla chytit, navíc když jsem očkovaná,“ říká paní Dana. Tady však přichází na řadu zmiňované štěstí v neštěstí. „Kdybych neusilovala o účast ve studii, nikdy bych nezjistila, že v sobě bakterie mám. Nemoc přitom mohla propuknout kdykoli,“ dodává. Nález jí však zkomplikoval plány další léčby artritidy, která jí stále působila velké bolesti.

„Lékaři mi museli odložit začátek studie a tím pádem i biologické léčby. Nejdříve museli přeléčit infekci tuberkulózy. Půl roku jsem každý den brala léky a pravidelně chodila na testy. Lékaři mi řekli, že pokud by se nemoc rozvinula, byla by v mém stavu s velkou pravděpodobností smrtelná. Takže jsem samozřejmě měla strach,“ vysvětluje paní Dana, která trpí také astmatem a alergií. Léky jí navíc enormně zatěžovaly játra, což v kombinaci s její běžnou léčbou artritidy znamenalo každý měsíc jaterní testy. „V práci mě naštěstí terapie nijak zvlášť neomezovala, nemusela jsem být v izolaci nebo tak podobně. Víceméně jsem jen brala o prášek víc. Musela jsem ale vysvětlovat okolí, že nejsem nakažlivá,“ dodává a chválí péči lékařů jak na plicní ambulanci, tak v revmatologickém ústavu. V obou případech se podle jejích slov setkala se vstřícností a pochopením.

Skrytou tuberkulózní infekci se naštěstí podařilo zaléčit a nemoc se nikdy neprojevila v plném rozsahu. „Doživotně sice budu mít zvýšené markery a bakterie budu mít navždycky v sobě. Ale mohla jsem nastoupit do studie a teď mám plnohodnotnou biologickou léčbu artritidy. To pro mě bylo nejdůležitější,“ popisuje. Podle ní je ale důležité upozornit i ostatní na toto onemocnění. „Je spousta lidí, kteří mají bakterie v sobě stejně jako já a nevědí o nich. Je to strašně nebezpečné hlavně při léčbě autoimunitních onemocnění, jako je právě „moje“ revmatoidní artritida,“ uzavírá paní Dana.

Biologická léčba probudila tuberkulózu

Oteklé klouby, časté bolesti, omezený pohyb – na to vše je David, který dlouhé roky trpí revmatoidní artritidou, už zvyklý. Nemoc u něj pokročila do takového stadia, že se ve svých 32 letech pohybuje za pomoci dvou titanových kyčelních kloubů. Aby toho nebylo málo, vyslechl si nedávno další diagnózu – latentní tuberkulózní infekce.

„Můj první pocit byl jednoduše zmatek. Neměl jsem žádné typické příznaky, nemoc mě prakticky nijak nelimitovala. Každému teď jen vysvětluji, ať se neleká, že to není nakažlivé. Když mi řekli, že budu muset brát půl roku léky, byl jsem v šoku,“ popisuje David své první dojmy. Za rozvoj nemoci může paradoxně léčba, která mu pomáhá bojovat proti artritidě. „Přes dva roky mám biologickou léčbu a jsem za ni rád. Věděl jsem, že tu existuje nějaké plicní riziko,“ vysvětluje David. Latentní tuberkulózní infekci mu potvrdili hned na dvou různých odděleních – na plicním a gastroenterologickém. Zatímco na plicní dochází kvůli potenciálnímu plicnímu riziku pravidelně, na gastroenterologii ho zavedl nepříjemný zánět střev. Krevní testy, které měly lékařům pomoci zjistit příčinu střevních obtíží, odhalily latentní tuberkulózní infekci. O pár dní později dospěla ke stejnému závěru i Davidova plicní lékařka. „Každý měsíc teď docházím na kontroly, dodržuji přísnou jaterní dietu, protože léky, které beru, by mohly například v kombinaci s alkoholem způsobit poškození jater. Co je ale nejhorší, musel jsem přerušit i biologickou léčbu,“ lituje David. Vysazení biologické léčby má podle odborníků zajistit, že se nemoc nepřemění v akutní tuberkulózu provázenou všemi typickými příznaky, jako jsou trvalý kašel, horečka nebo dušnost. Tuto formu je pak nutné léčit v karanténě na speciálním nemocničním oddělení. Několik měsíců bez biologických léků si u Davida vybralo daň v podobě otoků velkých kloubů a oteklých prstů. „Měl jsem i vodu v koleni, několikrát jsem kvůli tomu absolvoval punkci. Do druhého dne tam ale voda byla zpátky,“ říká. Přesto neztrácí optimismus a už teď spřádá plány na dobu, kdy bude v lepší zdravotní kondici. Jako nadšený cestovatel, který v minulosti navštívil vzdálené Fidji, Bali, Kuala Lumpur, Indii nebo Vietnam, plánuje ještě letos vyrazit na Hawai a Galapágy. Se svým přítelem, který trpí cukrovkou I. typu, tak dokazují, že cestovat se dá i se zdravotním handicapem. O své zážitky a tipy se dělí na příležitostných přednáškách a také na facebookové stránce s názvem „Titan a Inzulín na cestách“.

Společná výzva lékařských společností v době pandemie COVID-19

Odložte cigaretu, pomozte v boji s virem!

Vážení kuřáci,

víme, že většina z vás nekouří ráda: sedm z deseti by si raději kupovalo něco jiného než cigarety. Také víme, že naprostá většina z vás už přestat zkoušela, a že se to zatím nepovedlo. Je to naprosto pochopitelné – kouření ovlivňuje i ty části mozku, které vůlí neovládáme. Ale z každého neúspěšného pokusu se lze poučit – co pomohlo, proč se mi to nepovedlo, a co udělám příště jinak.

Pokud to „příště” odkládáte, je teď výborná chvíle zase to zkusit. Kouření poškozuje celé tělo, ale plíce zejména, také významně snižuje imunitu. Kuřáci se obecně snadněji nakazí a infekční onemocnění u nich mají těžší průběh než u nekuřáků. Kuřáci jsou také častějšími pacienty nemocnic, včetně intenzivní péče, a to z mnoha dalších důvodů.

V době koronavirové epidemie mohou být tyto skutečnosti dobrou motivací zkusit se cigaret vzdát. Jen zavedení nekuřáckých veřejných prostor znamenalo o několik desítek tisíc méně hospitalizovaných pro akutní srdeční příhody. Čistý vzduch namísto směsi několika tisíc látek obsažených v tabákovém kouři prospěje nejen vašim plicím, ale i plicím vašich blízkých. Kromě vašeho zdraví a osobního zájmu můžete pomyslet i na to, že své místo na jednotce intenzivní péče přenecháte těm v akutním stavu kvůli současné epidemii, a zdravotníci se budou moci věnovat jiným.

Vliv kouření se bohužel táhne po léta i potom, co přestanete kouřit, ale mnohé se zlepší okamžitě: hned začne klesat riziko akutního onemocnění srdce a cév, tedy srdečního infarktu či mozkové mrtvice, riziko akutních problémů s chronickou plicní nemocí či astmatických záchvatů, naopak se zvýší vaše obranyschopnost.

S trochou nadsázky by vám mohlo pomoci i to, že s ochrannou rouškou na ústech se opravdu špatně kouří. Tak zkuste nekouřit. Pomoc můžete najít i na dálku (telefony, mobilní aplikace, maily) v kontaktech na webu Společnosti pro léčbu závislosti na tabáku www.slzt.cz nebo na národním webu www.koureni-zabiji.cz . A nepřestávejte přestávat.

Výzvu podpořily tyto odborné společnosti:

• Společnost pro léčbu závislosti na tabáku, MUDr. Eva Králíková, CSc
• Česká společnost pro aterosklerózu, MUDr. Michal Vrablík, Ph.D.
• Česká internistická společnost, MUDr. Richard Češka, CSc.
• Česká aliance proti chronickým respiračním onemocněním, MUDr. Vít Petrů, CSc.
• Česká pneumologická a ftizeologická společnost, MUDr. Martina Vašáková, Ph.D.
• Česká společnost alergologie a klinické imunologie, MUDr. Petr Panzner, CSc.
• Česká kardiologická společnost, MUDr. Aleš Linhart, DrSc.
• Česká iniciativa pro astma, MUDr. Petr Pohunek, CSs.